Супровідна на сироватку крові тварини
для дослідження на наявність антитіл проти вірусу сказу методом FAVN
Власник, який перетинає кордон з твариною (ПІБ українською)*
Власник, який перетинає кордон з твариною (ПІБ англійською) / Owner *
Додати власника

Адреса власника, українською мовою (вулиця, будинок, квартира, місто, країна, індекс)*
Owner's address (street, number of the building, flat, city, country, postcode)*
Кличка тварини (Українською мовою) *
Name of the animal *
Порода / Breed *
Вид тварини (кіт, собака), англійською мовою / Species *
Номер чіпу / тавра / Number of the microchip / tattoo *
Стать (male або female) / Sex *
Дата народження тварини / Date of birth Напр.(30.11.2020) *
Дата вакцинації / Date of vaccination Напр.(30.11.2020) *
Тип вакцини / Type of the vaccine *
Серія вакцини/ Serial number of the vaccine *
Дата відбору крові / Date of blood sampling Напр.(30.11.2020) *
Телефон власника, Viber або Telegram *
Адреса ел. пошти, email *
Країна, в яку прямує тварина і приблизна дата перетину кордону *
Ветеринарний лікар (ПІБ, телефон)
Адреса ветеринарної лікарні: місто, вулиця, дім
Якщо Ви бажаєте отримати результат дослідження Новою Поштою, вкажіть будь ласка, дані отримувача. Відправлення на склад Нової Пошти здійснюється за рахунок Лабораторії "Бальд"
Місто
Номер відділення Нової Пошти
ПІБ отримувача
Моб. телефон отримувача
Коментар
Додайте фото:
1. Першу сторінку закордонного паспорта власника, що перетинатиме кордон разом з твариною.
2. Якщо декілька власників, то фото паспортів усіх із них (всього до 3-х осіб).
3. Фото паспорту тварини, де вказана інформація про тварину, власника, інформацію про чіпування та вакцинацію від вірусу сказу (може бути на кількох сторінках).



Я, підтверджую, що усі надані в анкеті дані записані вірно, згідно з паспортами (ветеринарному і закордонному власника, який перевозить тварину через кордон). Згідно з цими даними оформлятиметься тест. Повідомлений, що у випадках невірно вказаної інформації або внесення змін до паспортів ПІСЛЯ оформлення тесту на антитіла до сказу, усі виправлення в тесті і витрати на доставку здійснюються за мій рахунок. До затримки терміну отримання готового результату, у зв'язку з виправленнями в тесті, претензій пред'являти не буду.